(Tradicional y Escolar)

Solicitud de Seguro Colectivo de Accidentes Personales

1.- Datos del Contratante
Se requiere del nombre
Escriba su R.F.C.
Se requiere de: "Colonia"
Se requiere de: "Municipio"
Se requiere de: "Estado"
Se requiere de: "Código Postal"
Se requiere de: "Teléfono"
Se requiere de: "e-mail"
Nombre del representante legal:
2.- Características de la Colectividad Asegurable
Se requiere de: "Actividad o giro mercantil"
Se requiere de: "Actividades preponderantes de los miembros de la Colectividad"
Se requiere de: "Relación de los miembros de la Colectividad con el contratante"

¿El seguro garantizará prestaciones u obligaciones del contratante?

Categorías para efecto del seguro
No. de integrantes asegurados
Contribución de los miembros al pago de prima
Poner el valor "-" en los casos que no aplique ó "0" para el porcentaje
Se requiere de: "Categoria I"
Se requiere de: "Integrantes I"

Se requiere de: "Categoria II"
Se requiere de: "Integrantes II"

Se requiere de: "Categoria III"
Se requiere de: "Integrantes III"

3.- Beneficios
Caso
Suma asegurada
deducible

Muerte accidental (Básico)

Pérdidas orgánicas

Reembolso de gastos médicos

4.- Características del Seguro

Forma de pago:

De interés para el Contratante: Se previene al contratante de que conforme a la Ley Sobre el Contrato de Seguro debe declarar todos los hechos a que se refiere este cuestionario tal y como los conozca o deba conocer en el momento de firmarlo, en la inteligencia de que la no declaración o la inexacta o falsa declaración de un importante hecho para la apreciación del riesgo que se le pregunte, podría originar la pérdida del derecho del asegurado o su beneficiario, en su caso.

Este formulario solo constituye una solicitud de seguro y, por tanto, no representa garantía alguna de que la misma será aceptada por General de Seguros, S.A.; ni de que en caso de aceptarse, la aceptación concuerde totalmente con los términos de la solicitud.

Elija el medio de entrega de las condiciones generales de la Póliza:

"La aseguradora tiene la obligación de entregar adicionalmente al dispositivo que contenga el archivo electrónico en que consten las condiciones generales de la póliza, la impresión del certificado individual y carátula de la póliza, la cual deberá contener la cual deberá contener la información necesaria para el caso de una reclamación de siniestro o queja, así como el número de registro del producto que corresponde en términos de la Disposición Décimo Novena de la Circular S-8.1."

La documentación contractual y la nota técnica que integran este producto, están registradas ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, de conformidad con lo dispuesto en los artículos 36, 36 A, 36 B y 36 D de la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros bajo el registro No. CNSF-S0009-0267-2010 de fecha 30 de Abril de 2010, CNSF-S0009-0365-2010 de fecha 15 de Julio de 2010 y CNSF-S0009-0769-2010 de fecha 5 de Octubre de 2010.